شگفت‌زده می‌شوید اگر بدانید برنامه‌‌های دقیق برای کشف همه انواع سرطان‌های مخفی، چیزهای سودمندی نیستند!

بحث غربالگری به خصوص در ایران پر از تناقض و کژفهمی‌هاست.

• از یک سو با دسته بزرگی از مردم روبرو هستیم که مرتب از پزشکان آزمایش به اصطلاح چک‌آپ می‌خواهند و وقتی چند آزمایش خونشان، نرمال می‌شود، آسوده‌خاطر می‌شوند که در سلامت کامل هستند. غافل از اینکه کشف بیماری‌ها و سرطان‌ها، فرایندی است که نیازمند به شرح‌حال‌گیری دقیق، معاینه و روش‌های تشخیصی خاص است و یک آزمایش مفصل خون بی‌ربط، در موارد زیادی کمک خاصی به شما نمی‌کند.
• از سوی دیگر ما هیچ برنامه جامع و مدون و تحت پوشش بیمه، برای انجام آزمایش‌های غربالگری نداریم. به خود ما و خانواده‌مان هم معمولا کسی توصیه نمی‌کند که در پی انجام این آزمایش‌های غربالگری باشیم. مثلا برای غربالگری سرطان پستان در خانم‌ها، توصیه می‌شود در سن بالای ۴۰ سال و به قولی دیگر، بالای ۵۰ سال، هر دو سال یک بار ماموگرافی گرفته بشود. واقعا در خانواده شما، آیا همه بانوان یا حتی دسته خیلی محدودی از آنها تا حالا (البته بدون اینکه مشکل ظاهری مثل لمس توده داشته باشند) این کار را کرده‌اند؟
  چه زمانی باید برنامه مدونی برای این کار فراهم شود؟ یا چنین کارهایی که ریشه‌ای‌تر از برنامه پوسته‌ای ارزان کردن تعرفه‌ها هستند، زمانی اجرایی می‌شوند؟ از سوی دیگر آیا فناوری کنونی و تعداد پزشکان متخصص تفسیرگر آزمون‌های غربالگری به اندازه کافی است و بیمه‌ها آیا هیچگاه چنین برنامه‌هایی را تحت پوشش قرار می‌دهند؟

اما در این پست چنان که در عنوان آن خواندید، می‌خواهیم مطلب ظاهرا متناقضی را معرفی کنیم:

اینکه برنامه‌های کشوری جستجو برای پیدا کردن زودهنگام «همه» انواع سرطان که در ظاهر باید چیز خیلی خوبی، همه وقت مفید و سودمند نیستند!

فرض کنید، بیماری یک جاندار باشد و پریدن این پرنده از قفس به مانند مرگ بیمار باشد.

ما سه نوع جاندار را در نظر می‌گیریم:

• پرنده: پرنده آنقدر سریع است که به مجرد باز شدن در قفس به هوا می‌پرد. این تشبیهی است از سرطان بسیار مهلکی که اصولا چه زود تشخیص داده شوند و چه دیر، در هر حال بیمار را می‌کشند و شما فرصتی برای مداخله ندارید.
• لاک‌پشت: در قفش لاک‌پشت را باز بگذارید. لاک پشت آنقدر کند است که شاید هیچکاه از قفسش بیرون نرود! این نشبیهی است از سرطان‌هایی که خیلی کند پیشرفت می‌کنند و بیماران «با» این نوع سرطان می‌میرند و نه «به خاطر» آن.
• خرگوش: اگر زود بجنبید، می‌توانید قبل از فرار خرگوش، در قفس را ببندید. این تشبیهی است از سرطان‌هایی که ارزش تشخیص دارند. سرطان‌هایی که اگر زود تشخیص داده شوند، می‌توانند معالجه شوند.

آزمایش‌ها و برنامه‌های غربالگری باید روی سرطان‌های نوع سوم متمرکز شوند. مثلا انجام پاپ اسمیر برای تشخیص سرطان دهانه رحم و کولونوسکوپی برای تشخیص سرطان روده بزرگ، چنین حالتی را دارند.

اما جالب است که خیلی وقت‌ها در کشورهای مختلف، هزینه زیادی صرف آزمون‌های غربالگری لاک‌پشت‌گونه شده است.

تصریح می‌کنم که منظورم این نیست که بیمار و پزشک نباید به صرافت تشخیص سرطان‌های کند با میزان مرگ و میر پایین باشند. بلکه منظورمان این است که برنامه‌های کشوری غربالگری نباید به این سو حرکت کنند.

مثالی می‌آورم:

در سال ۱۹۹۹، دولت کره جنوبی، یک برنامه کشوری برای تشخیص زودهنگام سرطان تیروئید را اجرا کرد. این برنامه شامل سونوگرافی برای کشف توده‌های مخفی و انجام بیوپسی سوزنی به دنبال آن بود.

در نتیجه این برنامه ۴۰ هزار مورد سرطان تیروئید تشخیص داده شد که ۱۵ برابر بیش از میزان کشف سرطان تیروئید قبل از این برنامه بود.

در نتیجه این برنامه، سرطان تیروئید شایع‌ترین سرطان کره جنوبی شد.

ظاهرا پیشرفت بسیار خوبی رخ داده بود. پزشکان کره جنوبی در گام بعد مشغول درمان این بیماران شدند. شیوه درمان این بیماران برداشتن تیروئید آنها با جراحی (تیروئیدکتومی) و جایگزین کردن هورمون تیروئید بود. خب مشخص است که وقتی به خاطر سرطان تیروئید، تیروئید بیماری برداشته می‌شود، او تا آخر عمر نیاز به تجویز دوز دقیق هورمون تیروئید خواهد داشت. در طی این مدت باید مدام از بیمار شرح حال گرفته شود که علایم تجویز کم یا زیاد هورمون را نداشته باشد.

از سوی دیگر خود عمل تیروئیدکتومی عارضه جانبی مهم آسیب به اعصاب ناحیه و در نتیجه آن فلج طناب‌های صوتی و مشکل گفتاری را در بر دارد.

در گام نخست پزشکان کره جنوبی خوشحال شده بودند که توانسته‌اند این همه مورد سرطان تیروئید را کشف و درمان کنند.

اما کمی که گذشت، آنها متوجه شدند که میزان مرگ و میر به خاطر سرطان تیروئید، هیچ فرقی با قبل نکرده! تنها چیزی که عاید شده بود، هزاران بیماری بودند که با عوارض عمل یا عوارض تجویز دوز نامناسب هورمون تیروئید دست به گریبان بودند.

و اینجا بود که تازه مقامات بهداشت و درمان کره جنوبی متوجه شدند که اجرای یک برنامه کشوری غربالگری برای سرطان تیروئید چیز اشتباهی بوده است.

اما جالب است بدانید که قضیه تنها مختص کره جنوبی نبوده است، پیش از این کشورهای متعددی مثل فرانسه، ایتالیا، کرواسی، چین، استرالیا، کانادا، جمهوری چک همه این مسئله را آزمایش کردند و میزان سرطان تیروئید تشخیص‌داده‌شده‌شان دو برابر شد. در آمریکا هم میزان سرطان تیروئید تشخیص‌داده شده، سه برابر شد. در مقابل میزان مرگ به خاطر سرطان تیروئید هیچ فرقی نکرد.

داستان متفاوتی در مورد سرطان پروستات هم وجود دارد:

در سال ۱۹۷۰، ریچارد آلبین، استاد پاتولوژی دانشگاه آریزونا- آزمایش PSA را ابداع کرد. PSA به صورت خلاصه آنزیمی است که توسط غده پروستات ساخته می‌شود.

در گام نخست، پزشکان تنها برای تشخیص عود سرطان پروستات از آن استفاده می‌کردند. اما کمی که گذشت آنها خواستند از آن برای غربالگری سرطان پروستات استفاده کننند. اگر PSA مردی بالاتر از نرمال بود، به او توصیه می‌شد که متخصص اورلوژی مراجعه کند و بیوپسی پروستات از او برداشته شود. در صورت تشخیص هم روش‌های درمانی مثل برداشتن پروستات یا رادیوتراپی توصیه می‌شد.

در امریکا، اگر سرطان پوست را در نظر نگیریم، سرطان پروستات، شایع‌ترین سرطانی است که «تشخیص داده می‌شود.»

اما تشخیص زودهنگام سرطان پروستات چه اثری رو میزان مرگ به خاطر این بیماری دارد؟

هیچ! در طی ۱۰ سال گذشته، هیچ تغییری در میزان مرگ بیماران دارای سرطان پروستان ایجاد نشده است.

اصلا نیمی از مردان بالای ۶۰ سالی که تشخیص سرطان پروستات برایشان داده شده، به خاطر بیماری دیگر می‌میرند! در بالای ۸۵ سال، این عدد به ۷۵ درصد می‌رسد.

این را هم باید در نظر بگیریم که تشخیص بیش از حد سرطان پروستات، تعداد موارد بیماران دچار عوارض عمل پروستات را بیشتر می‌کند. عوارضی مثل بی‌اختیاری یا اختلال نعوظی.

در مورد ماموگرافی چه می‌توانیم بگوییم؟

در آمریکا از نیمه دهه ۱۹۷۰، ماموگرافی روتین شد. اما سؤال همیشگی این بود که ماموگرافی برای غربالگری سرطان پستان از چه سنی باید شروع شود و چقدر از نظر اقتصادی به صرفه است.

در سال ۲۰۱۲، در مجله NEJM، نتایج سودبخشی سه دهه ماموگرافی در آمریکا منتظر شد.

مشخص شد که در نتیجه این برنامه‌ها، میزان تشخیص سرطان پستان دو برابر شده است و از ۱۱۲ مورد در ۱۰۰ هزار نفر به ۲۳۴ مورد در ۱۰۰ هزار مورد رسیده است

در عین حال تعدادی زنانی که در مرحله پیشرفته بیماری تشخیص سرطان پستان برایشان داده می‌شد، از ۱۰۲ مورد در ۱۰۰ هزار نفر به ۹۴ مورد در ۱۰۰ هزار نفر سیده است.

به عبارت دیگر، برنامه ماموگرافی باعث شده بود که از هر ۱۰۰ هزار زن، ۸ مورد با ماستکتومی (برداشتن پستان)، رادیوتراپی و شیمی‌درمانی سود ببرند و به مرحله پیشرفته بیماری نرسند و بقیه به سود قابل توجهی نمی‌رسیدند.

از سوی دیگر باید در نظر گرفت که که کاهش میزان مرگ و میر به خاطر سرطان پستان، تا حدود زیادی به خاطر بهتر شدن شیوه‌های درمانی بود و نه کارایی غربالگری.

در ضمن طی این سه دهه ۱٫۳ میلیون سرطان پستان هم تشخیص داده شده بود که این سرطان‌ها منجر به مرگ بیماران نشده بودند.

همه این آمارها و اعداد باعث شد که در برنامه توصیه‌ای برای غربالگری سرطان پستان، تغییراتی داده شود. پیش از این به خانم‌های بین ۴۰ تا ۷۴ سال توصیه می‌شد که هر دو سال یک بار ماموگرافی کنند. اما حالا در آمریکا، توصیه می‌شد که ماموگرافی برای غربالگری سرطان پستان از ۵۰ سالگی شروع بشود.

در پایان می‌خواستم سایت بسیار جالبی را به شما معرفی کنم. سایتی به نام Choosing Wisely.

این سایت را جمعی از متخصصین داخلی فیلادلفیا ایجاد کرده‌اند. هدف از ایجاد این سایت افزایش آگاهی‌بخشی به بیماران بوده. طوری که بتوانند تصمیم بگیرند در هر شرایطی انجام کدام فرایندهای تشخیصی یا درمانی، ضروی یا غیرضروری است یا اصلا متناسب با قدرت اقتصادی آنهاست یا اصولا بی‌جهت درخواست شده است.

منبع